Name/Firma*:		Vorname:
Straße, Nr.*:
PLZ, Ort*:		Geburtsdatum:
Übernahmedatum*:		Telefon:
bish. Anschrift :
Rechnungsanschrift: (nur bei Abweichung zu oben genannter Anschrift)
Name:		Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
Bedarfsart:
Haushalt	Gewerbe	Sonstige:
Änderungen der Bedarfsarten müssen umgehend schriftlich mitgeteilt werden.
Zählerstand Strom bei Übernahme:
Zählernummer:		Zählerstand:
Vogtlandstrom:		Tarifstrom:
Zählerstand Erdgas bei Übernahme:
Zählernummer:		Zählerstand:
Abbuchungserlaubnis: Die den Energiewerken Zeulenroda GmbH bereits erteilte Abbuchungserlaubnis behält Ihre Gültigkeit:
	ja		nein
Hauseigentümer:
Name:		Vorname:
Anschrift:
Ort, Datum*:		E-mail*:
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